Заведующему МБДОУ Детский сад № 187

___________________________________________
                                                    (ФИО)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной и (или) муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход
за детьми в государственных и муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории
городской округ «Город Архангельск»
 (указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребёнком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение городского округа «Город Архангельск» «Детский сад комбинированного вида № 187 «Умка»
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение городского округа «Город Архангельск» «Детский сад комбинированного вида № 187 «Умка»

Сведения о родителе (законном представителе) ребёнка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее – заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):		
Дата рождения:		
	(день, месяц, год)	
Пол:		
	(мужской, женский)	
Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:		
Гражданство:		
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:		
Дата выдачи:		
Кем выдан, код подразделения:		
Номер телефона
(при наличии):		
Адрес электронной почты 
(при наличии):		
Адрес фактического
проживания:		
Статус заявителя:		
	(родитель (усыновитель), опекун)	
Сведения о ребёнке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования 
в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):		
Дата рождения:		
	(день, месяц, год)	
Пол:		
	(мужской, женский)	
Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:		
Гражданство:		
Данные документа, удостоверяющего личность ребёнка:
Реквизиты записи акта 
о рождении или свидетельства 
о рождении:		
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии 
с частью 5 статьи 65 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»:

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой номер индивидуального

лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения 
(в случае если такие дети имеются в семье):

(наименование образовательной организации)

(реквизиты справки с места учёбы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме 
в образовательной организации любого типа независимо от её организационно-правовой формы 
(за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается 
при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления 
указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги «Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации», утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2023 г. № 829 «Об утверждении единого стандарта предоставления государственной  и (или) муниципальной услуги «Выплата компенсации части родительской платы за присмотр  и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации»

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:		
	(адрес, почтовый индекс)	
на расчётный счёт:		

		
	(номер счета; банк получателя; БИК;
корр. счёт; ИНН; КПП)	
Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.
			
(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)	

Дата заполнения: 				20		г.